Ακράτεια: Αίτια και αντιμετώπιση

Η ανδρική ακράτεια των ούρων στην πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται σε μία από τις παρακάτω περιγραφόμενες 4 αιτίες:

Σε συγγενείς παθήσεις που βλάπτουν τη νεύρωση της κύστεως και της ουρήθρας (π.χ. μυελομηνιγγοκήλη) ή προκαλούν δομικές ανωμαλίες( π.χ. εκστροφή της κύστεως)

Σε επίκτητες νευρολογικές παθήσεις(π.χ. Κατά Πλάκας Σκλήρυνση)

Σε κακώσεις της λεκάνης και

 

Σε ακράτεια μετά προστατεκτομή

Η μυελομηνιγγοκήλη είναι η πιο συχνή αιτία νευρογενούς διαταραχής της κύστεως στα παιδιά.Η επίπτωση της παθήσεως στη Β.Αμερική είναι 1-2 ανά 1000 γεννήσεις ζωντανών παιδιών. Η συχνότητα εμφάνισης ελαττώνεται διεθνώς με την εφαρμογή προγραμμάτων προγεννητικού ελέγχου με υπερηχοτομογραφήματα και αμνιοπαρακεντήσεις. Η θνησιμότητα των ασθενών με μυελομηνιγγοκήλη έχει ελαττωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και αυτό οδήγησε σε αύξηση του αριθμού των ασθενών με προβλήματα από το ουροποιητικό σύστημα, δεδομένου ότι το 97% από αυτούς παρουσιάζουν νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού και η ταχεία χειρουργική σύγκλειση της βλάβης κατά την περιγεννητική περίοδο, όπως και η αποκατάσταση των κινητικών ανωμαλιών των κάτω άκρων, δεν φαίνεται να προδικάζει και καλό αποτέλεσμα πάντοτε, όσον αφορά τη δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού και την ακράτεια των ούρων.

Η νευρογενής διαταραχή στη μυελομηνιγγοκήλη παραβλάπτει, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, τόσο την κύστη όσο και τον σφιγκτήρα με αποτέλεσμα η ακράτεια που εμφανίζεται να είναι μικτής αιτιολογίας.

Στις επίκτητες νευρολογικές παθήσεις(Κατά Πλάκας Σκλήρυνση, νόσος του Πάρκινσον, αγγειακή εγκεφαλική νόσος κλπ), συνήθως παραβλάπτεται η νεύρωση της κύστεως με αποτέλεσμα να προκύπτει ακράτεια επιτακτικού τύπου ( ασταθής-υπεραντανακλαστική κύστη).

Στις κακώσεις της λεκάνης συνήθως έχουμε βλάβη του σφιγκτηριακού μηχανισμού από απευθείας κάκωση του σφιγκτήρα ή από ανάπτυξη ουλής στην περιοχή που ανατομικά ευρίσκεται ο σφιγκτήρας.

Η ακράτεια των ούρων αποτελεί μια πολύ ενοχλητική, αλλά ευτυχώς σπάνια, επιπλοκή των προστατεκτομών. Η συχνότητά της κυμαίνεται περί το 1% για την προστατεκτομή για Καλοήθη Υπερπλασία Προστάτη(ΚΥΠ) (διουρηθρική η διακυστική). Μετά από ριζική αφαίρεση του οργάνου για κακοήθη νόσο, η επίπτωση της πάθησης είναι σαφώς μεγαλύτερη και κυμαίνεται κατά τους διαφόρους συγγραφείς από 8-87%

Ταξινόμηση της ανδρικής ακράτειας
Η ανδρική ακράτεια δεν αποτελεί πάθηση με ενιαία αιτιολογία και παθογένεια, έχει διάφορες αιτίες και κατατάσσεται σε τρεις κύριες κατηγορίες:

• Ακράτεια οφειλόμενη σε διαταραχή της λειτουργίας του εξωστήρα (ασταθής-υπεραντανακλαστική κύστη)
• Ακράτεια οφειλόμενη σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια.
• Μεικτού τύπου ακράτεια (συνύπαρξη ασταθούς κύστης και σφιγκτηριακής ανεπάρκειας)

Διάγνωση

Οι ασθενείς με ακράτεια πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη κλινικό, απεικονιστικό και ουροδυναμικό έλεγχο, για να διαπιστωθεί ο τύπος της ακράτειας και έτσι να εφαρμοστεί η κατάλληλη συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία.

Λεπτομερές ιστορικό, κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις (νεφρική λειτουργία, καλλιέργεια ούρων) θεωρούνται "εκ των ουκ άνευ". Επίσης θα πρέπει να γίνει έλεγχος του ασθενούς για σακχαρώδη διαβήτη και άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας και νόσους του νευρικού συστήματος, π.χ. αγγειακές ή εκφυλιστικές βλάβες.

Η παρουσία συχνουρίας, η επιτακτική ούρηση και η ακράτεια επιτακτικού τύπου είναι ενδεικτικά ασταθούς εξωστήρα, ενώ η απώλεια ούρων μόνο σε όρθια θέση ή μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. φτάρνισμα) οφείλεται συνήθως σε σφιγκτηριακή βλάβη.

Η ουροδυναμική μελέτη θεωρείται απόλυτα απαραίτητη για τη διερεύνηση της ανδρικής ακράτειας των ούρων και περιλαμβάνει τα εξής:

Ουροροομετρία

Κυστεομανομετρία πληρώσεως

Διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων

Κυστομανομετρία ουρήσεως.

 

Θεραπεία

Μετά την πλήρη αξιολόγηση και την ταξινόμηση της ακράτειας, εφαρμόζουμε την κατάλληλη για κάθε τύπο θεραπεία. Θεραπεία της δυσλειτουργίας του εξωστήρα
Οταν η ακράτεια οφείλεται σε αμιγή εξωστηριακή δυσλειτουργία (ασταθής κύστη), τότε η θεραπευτική μας αγωγή κατευθύνεται προς τη βασική διαταραχή. Η φαρμακοθεραπεία του ασταθούς εξωστήρα έχει ως στόχο την ελάττωση της συσταλτικότητας της κύστης. Επειδή ο κύριος νευροδιαβιβαστής στην κύστη είναι η ακετυλχολίνη, τα αντιχολινεργικά σκευάσματα κατέχουν σημαντική θέση στη θεραπεία της υπερσυσταλτικότητας του εξωστήρα. Μία ουσία που ήδη κυκλοφόρησε και στη χώρα μας, η τολτεροδίνη, υπόσχεται πολλά στην αντιμετώπιση της ασταθούς κύστεως.

Επί αποτυχίας, και μόνο τότε, της συντηρητικής θεραπείας, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί σοβαρά το ενδεχόμενο της χειρουργικής θεραπείας, ιδίως σε περιπτώσεις ασθενών, όπου τα συμπτώματα εκδηλώνονται με ιδιαίτερη οξύτητα. Οι επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται διακρίνονται σε απονευρωτικές και αυξητικές (διευρυντικές) κυστεοπλαστικές.

Θεραπεία σφιγκτηριακής ανεπάρκειας
Οταν η υποκείμενη αιτία της ακράτειας είναι η σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, τότε ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί αποκατάσταση της εγκράτειας είναι η χρήση συμπίεσης στην ουρήθρα ή στον κυστικό αυχένα. Αυτό γίνεται ή χειρουργικά ή με περιουρηθρική έγχυση διαφόρων υλικών όπως το teflon ή το κολλαγόνο.

Τεχνητοί σφιγκτήρες
Η προσθετική χειρουργική για τη θεραπεία της βαρειάς ακράτειας από σφιγκτηριακή ανεπάρκεια αναπτύχθηκε τα τελευταία 30 χρόνια. Το 1973 οι Scot και συν, παρουσίασαν την πρώτη συσκευή, που εκπληρούσε τις προϋποθέσεις να θεωρηθεί ένας σύγχρονος τεχνητός ουρηθρικός σφιγκτήρας. Η συσκευή πέρασε από πολλά στάδια βελτιώσεων για να φτάσουμε στο πιο πρόσφατο και τελικά εν χρήσει, μοντέλλο τεχνητού σφιγκτήρα τον ΑS 800 . Με καλή επιλογή των ασθενών τα αποτελέσματα είναι εξαίρετα. Ο Mundy δημοσίευσε συνολικό επιτυχές αποτέλεσμα 95% και τόνισε πως οι ασθενείς με ακράτεια μετά προστατεκτομή αποτελούν την καλύτερη ομάδα προς θεραπεία. Σε μία δική μας σειρά 20 ασθενών η εγκράτεια που επιτεύχθηκε ήταν 90% για την ομάδα με απλή σφιγκτηριακή ανεπάρκεια και 85% για την ομάδα με πιο σύνθετα προβλήματα.

Μιά ιδιαίτερη ομάδα ασθενών με ακράτεια μετά προστατεκτομή παρουσιάζει πολύπλοκα προβλήματα, όπως συνδυασμό ασταθούς κύστεως, σφιγκτηριακής ανεπάρκειας και στενώματος, είτε στην περιοχή του αυχένα ,είτε στην περιοχή της βολβικής ουρήθρας. Οι ασθενείς αυτοί, όπως προκύπτει από την εμπειρία μας, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συνδυασμό επανορθωτικής και προσθετικής χειρουργικής, όπως διευρυντική κυστεοπλαστική για αντιμετώπιση της ασταθούς κύστεως, ουρηθροπλαστική ή εμφύτευση ουρηθρικών stents για το στένωμα της ουρήθρας και τέλος εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα για την αντιμετώπιση της σφιγκτηριακής ανεπάρκειας. Ευνόητο είναι ότι τέτοια περίπλοκα περιστατικά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε κέντρα που αποδεδειγμένα έχουν εξειδικευμένη εμπειρία πάνω σ' αυτό το θέμα.

ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΑΚΡΑΤΕΙΑ
Σύμφωνα με τους ορισμούς της Διεθνούς Εταιρείας Εγκράτειας(International Continence Society-ICS) η ακράτεια των ούρων είναι μία κατάσταση κατά την οποία η απώλεια των ούρων αποτελεί πρόβλημα ατομικής υγιεινής και κοινωνικό πρόβλημα και μπορεί να αναπαραχθεί και να επιδειχτεί.

 

Διακρίνεται σε:

Ακράτεια επιτακτικού τύπου

Ακράτεια από προσπάθεια

Μεικτή ακράτεια, όπου συνυπάρχουν τόσο το επιτακτικό στοιχείο, όσο και εκείνο της απώλεια ςούρων κατά την προσπάθεια

 

Η ακράτεια επιτακτικού τύπου οφείλεται στις περισσότερες περιπτώσεις σε ασταθή κύστη, μια διαταραχή κατά την οποία η ασθενής δεν μπορεί να αναστείλει την ούρησή της με αποτέλεσμα ακούσια απώλεια ούρων. Η αιτιολογία της μπορεί να είναι νευρογενής(διάφορες παθήσεις του νευρικού συστήματος) ή ιδιοπαθής(αγνώστου αιτιολογίας).

Η ακράτεια των ούρων από προσπάθεια συμβαίνει όταν η ενδοκυστική πίεση ξεπερνά την ουρηθρική αντίσταση,σαν αποτέλεσμα αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης(π.χ. βήχας, φτάρνισμα, γέλιο κ.λ.π.) και απουσία εξωστηριακών συστολών.Έχουν προταθεί αρκετές κατατάξεις ,για τη διαφοροποίηση υποομάδων της ακράτειας από προσπάθεια,ανάλογα με το μηχανισμό της απώλειας. Ο Green περιέγραψε 2 τύπους ακράτειας από προσπάθεια, βασιζόμενος σε ακτινολογική αξιολόγηση. Ο τύπος I αντιστοιχεί σε απώλεια της οπίσθιας ουρηθροκυστικής γωνίας και ο τύπος II σε επί πλέον πτώση της βάσεως της κύστεως και της ουρήθρας κατά τις αυξήσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης. Το 1980 οι McGuire et al 3 εισήγαγαν την έννοια της ακράτειας τύπου III ή ενδογενή σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, όπου υπάρχει βλάβη του σφιγτηριακού μηχανισμού.

Έχει, σε μεγάλο βαθμό, επικρατήσει η άποψη ,πως ο κυστικός αυχένας και η εγγύς ουρήθρα είναι, υπό φυσιολογικές συνθήκες, ενδοκοιλιακά ανατομικά στοιχεία,δηλ. κείνται πάνω από ένα καλά υποστηριζόμενο πυελικό διάφραγμα κατά τέτοιο τρόπο ώστε να προάγουν την ισότιμη κατανομή των αναπτυσσόμενων ενδοκοιλιακών δυνάμεων,τόσο στην κύστη όσο και στην ουρήθρα. Στους τύπους I και II της ακράτειας από προσπάθεια,συμβαίνει απώλεια αυτής της υποστήριξης,έτσι ώστε κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ο κυστικός αυχένας προπίπτει εκτός κοιλιακής κοιλότητας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανισότιμη κατανομή της ενδοκοιλιακή ςπίεσης στην κύστη και τον κυστικό αυχένα και επομένως η ενδοκυστική πίεση ξεπερνά την πίεση της ουρήθρας και εμφανίζεται απώλεια ούρων. Πρακτικά η πάθηση πρέπει να θεωρείται σαν "κήλη" του κυστικού αυχένα και οι περισσότερες επεμβάσεις για τη διόρθωση της ακράτειας στοχεύουν στην επανατοποθέτηση του κυστικού αυχένα εντός του κοιλιακού κύτους αποκαθιστώντας έτσι την ισότιμη κατανομή της ενδοκοιλιακής πίεσης και στα δύο ανατομικά στοιχεία (κύστη-αυχένας).

Στην μεικτή ακράτεια συνυπάρχουν τόσο η ασταθής κύστη, όσο και η ακράτεια από προσπάθεια.

Διάγνωση
Για την διάγνωση σημαντική θέση κατέχουν
1. Κλινική εξέταση
2. Η απεικόνιση
3. Ο ουροδυναμικός έλεγχος

Θεραπεία
Ανάλογα με τον τύπο της ακράτειας εφαρμόζεται και η κατάλληλη θεραπεία.

Επιτακτική ακράτεια
Η θεραπεία είναι κύρια φαρμακευτική. Χρησιμοποιούνται διάφορα αντιχολινεργικά φάρμακα(Detrusitol, Ditropan), που σκοπό έχουν να καταστείλουν τις ακούσιες συστολές της κύστεως. Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά κυρίως σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς ασταθούς κύστεως και λιγότερο ικανοποιητικά σε νευρογενή ακράτεια. Αν αποτύχει η συντηρητική αγωγή μπορεί κανείς να καταφύγει σε χειρουργική θεραπεία (αυξητική εντεροκυστεοπλαστική).

Ακράτεια από προσπάθεια
Η θεραπεία της ακράτειας από προσπάθεια είναι κύρια χειρουργική και αποβλέπει στην αποκατάσταση της υποκείμενης διαταραχής. Έτσι σε υπερκινητικό αυχένα/ουρήθρα επανατοποθετούμε με διάφορες επεμβάσεις τον αυχένα/ουρήθρα εντός του κοιλιακού κύτους. Σε ακράτεια τύπου ΙΙΙ (βλάβη σφιγκτηριακού μηχανισμού) επιλέγουμε μεθόδους που ασκούν πίεση στην περιοχή του σφιγκτήρα(ταινίες, τεχνητό σφιγτήρα, ενέσιμα υλικά).
Τελευταία διεθνώς αλλά και στην χώρα μας εφαρμόζεται μια μέθοδος που ονομάζεται Ταινία Ελεύθερη Τάσεως (TVT), που έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Μεικτή ακράτεια
Εδώ αντιμετωπίζουμε και τις δύο υποκείμενες διαταραχές, δηλ. τόσο την ασταθή κύστη όσο και την ακράτεια από προσπάθεια με τις μεθόδους που ήδη αναφέραμε.