Ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές σχολικών ικανοτήτων

Οι μαθησιακές διαταραχές είναι από τις πιο συχνές στην παιδοψυχιατρική κλινική πράξη. Πολυάριθμα αιτήματα αφορούν παιδιά, τα οποία αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην κατάκτηση σχολικών δεξιοτήτων. Επίσης, σε πολλά από τα παιδιά που προσέρχονται με αρχικό αίτημα προβλήματα συμπεριφοράς στο χώρο του σχολείου ή δυσκολίες σχετικές με την άσκηση των σχολικών τους καθηκόντων στο σπίτι διαγιγνώσκονται μαθησιακές διαταραχές.

 

Ο όρος ειδικές μαθησιακές διαταραχές  αναφέρεται σε μια ομάδα διαταραχών που εκδηλώνονται με σημαντικές δυσκολίες στην κατάκτηση και χρήση του λόγου, του διαβάσματος, του γραψίματος, της κρίσης ή των μαθηματικών ικανοτήτων. Αυτές οι διαταραχές είναι εγγενείς στο άτομο και αποδίδονται σε δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος.

 

Στην ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών και διαταραχών συμπεριφοράς της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ICD 10, 1992) οι ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές των σχολικών ικανοτήτων διακρίνονται σε έξη διαγνωστικές υποκατηγορίες: α) ειδική διαταραχή της ανάγνωσης, β) ειδική διαταραχή του συλλαβισμού, γ) ειδική διαταραχή των αριθμητικών ικανοτήτων, δ) μεικτή διαταραχή των σχολικών ικανοτήτων, ε) άλλες αναπτυξιακές διαταραχές των σχολικών ικανοτήτων, στ) αναπτυξιακή διαταραχή των σχολικών ικανοτήτων μη καθοριζομένη.

 

Σύμφωνα με την τελευταία έκδοση του αμερικάνικου διαγνωστικού και στατιστικού εγχειριδίου των ψυχικών διαταραχών DSM-5 οι ειδικές μαθησιακές δυσκολίες κωδικοποιούνται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με την εμφάνιση ελλειμμάτων α) στην αναγνωστική ικανότητα και συγκεκριμένα στην  φωνολογική ενημερότητα και απόδοση, στην άνεση και την ταχύτητα του ρυθμού με τον οποίο διαβάζει ένα παιδί καθώς και στην κατανόηση αυτού που διαβάζει β) στη γραπτή έκφραση του λόγου όπως αυτά διαπιστώνονται μέσα από λάθη στην ορθογραφία, στον τονισμό και την γραμματική  αλλά και στην οργάνωση και τη σαφήνεια του γραπτού κειμένου γ) στα μαθηματικά είτε αφορούν στην κατανόηση των μαθηματικών εννοιών και πράξεων, στην σωστή και άνετη απόδοση των μαθηματικών υπολογισμών και την μνημονική αποθήκευση των αριθμητικών παραστάσεων είτε στη μαθηματικολογική σκέψη γενικότερα όπως στη σχέση αιτίας-αιτιατού. Περαιτέρω κωδικοποίηση προσδιορίζει το βαθμό της βαρύτητας των δυσκολιών σε ήπιο, μέτριο και σοβαρό.

 

Επιδημιολογία

Η επίπτωση των ειδικών αναπτυξιακών μαθησιακών διαταραχών εξαρτάται από τις διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται και κυμαίνεται μεταξύ 3-15% στο μαθητικό πληθυσμό. Οι περισσότερες μελέτες προτείνουν ποσοστό επιπολασμού 4-8% για την δυσλεξία και 6% για την δυσαριθμησία. Η διαταραχή γραπτής έκφρασης, ως μοναδικό σύμπτωμα, είναι σχετικά σπάνιο γιατί συνήθως συνυπάρχει με διαταραχή ανάγνωσης ή/και άλλες δυσκολίες μάθησης.  Τα προβλήματα γραφοκινητικού συντονισμού είναι πιο εμφανή στους γονείς και στους εκπαιδευτικούς από τις άλλες ειδικές μαθησιακές δ/χες και εμφανίζονται σε περίπου 7% των παιδιών.   Στον γενικό πληθυσμό το ποσοστό των παιδιών σχολικής ηλικίας που εμφανίζει δυσγραφία ανέρχεται στο 10-30%.  Η συχνότητα εμφάνισης μέτριων έως σοβαρών δυσκολιών στη γραφή σε τυπικά παιδιά δημοτικού σχολείου στη χώρα μας είναι ιδιαίτερα υψηλή (29% στη Β΄ δημοτικού και 28% στη Δ΄ δημοτικού).
 

Οι μαθησιακές δυσκολίες παρουσιάζονται  συχνότερα στα αγόρια απ’ ότι στα κορίτσια, σε αναλογία 4 προς 1 αν και πρόσφατες έρευνες το αμφισβητούν .  Ο λόγος που πιθανόν εξηγεί αυτή τη διαφορά είναι ότι οι δάσκαλοι παραπέμπουν για μαθησιακή εκτίμηση τα αγόρια γιατί παρουσιάζουν σε μεγαλύτερα ποσοστά διαταρακτική συμπεριφορά. Τα κορίτσια με αντίστοιχα μαθησιακά προβλήματα αλλά χωρίς προβλήματα συμπεριφοράς δεν επισύρουν την προσοχή.

 

Μαθησιακές διαταραχές  συχνά ανευρίσκονται και σε άλλα μέλη της οικογένειας ή μεταδίδονται από γενιά σε γενιά.

  

Αιτιοπαθογένεια

Οι αιτίες που οδηγούν στην εμφάνιση των ειδικών μαθησιακών διαταραχών δεν έχουν πλήρως αποσαφηνισθεί αν και έχει γίνει σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια.  Αποδίδονται σε δυσλειτουργία των γνωσιακών διαδικασιών, ιδιοσυστασιακής και νευροβιολογικής αρχής.

 

Οι μαθησιακές δυσκολίες σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να προέρχονται από εξελικτικές - αναπτυξιακές δυσλειτουργίες σε κρίσιμους τομείς των γνωσιακών διαδικασιών, όπως ελλειμματική ικανότητα προσοχής, ελλείμματα κατά τη διαδικασία απομνημόνευσης, διαταραχές στο λόγο, διαταραχές κατά την εκτέλεση ανώτερων νοητικών λειτουργιών (π.χ. στην αφαιρετική λειτουργία ή στη διαδικασία αναζήτησης της σχέσης αιτίου-αιτιατού), είτε σε δομικές ανεπάρκειες του εγκεφάλου στην οργάνωση των γνωστικών διαδικασιών.

 

Με δεδομένη την σημαντική ετερογένεια των παιδιών με μαθησιακή δυσκολία είναι πολύ πιθανό να ευθύνονται περισσότεροι του ενός μηχανισμοί για την εμφάνιση της.

 

Με τα σημερινά ερευνητικά δεδομένα η εμφάνισή τους αποδίδεται σε γνωσιακά ελλείμματα ως προς τη φωνολογική ενημερότητα δηλ. την ικανότητα αναπαράστασης και επεξεργασίας των ήχων που συνθέτουν μια γλώσσα. Σύμφωνα με τη φωνολογική θεωρία, πρόκειται για διαταραχές που αφορούν κυρίως την ανάπτυξη του λόγου και λιγότερο άλλα γνωσιακά ελλείμματα (π.χ. στην οπτικοχωρική αντίληψη). Η μειονεκτική ανάπτυξη των γλωσσικών ικανοτήτων αποτελεί άλλωστε σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την μετέπειτα εμφάνιση μαθησιακών διαταραχών. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα γνωσιακά ελλείμματα που σχετίζονται με τη φωνολογική επίγνωση οφείλονται σε πρωτογενή νευροβιολογικά ελλείμματα στην επεξεργασία ακουστικών ερεθισμάτων . Οι υποστηρικτές της θεωρίας αυτής (θεωρία του μεγαλοκυτταρικού συστήματος) επικαλούνται νευροανατομικά ευρήματα που υποδεικνύουν ότι τα άτομα με μαθησιακές διαταραχές εμφανίζουν  διαφορετικό μέγεθος των κυττάρων του μεγαλοκυτταρικού συστήματος στο ΚΝΣ συγκρινόμενα με το φυσιολογικό πληθυσμό. Το μεγαλοκυτταρικό σύστημα θεωρείται ότι εμπλέκεται στην επεξεργασία ερεθισμάτων με ταχεία χρονική διαδοχή (οπτικών και ακουστικών).

 

Από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην εκδήλωση μαθησιακών διαταραχών υπάρχει γενική συναίνεση πως η κληρονομική προδιάθεση παίζει σημαντικό ρόλο. Ειδικά η δυσλεξία έχει έναν κληρονομικό παράγοντα ο οποίος συμβάλλει σε ποσοστό περίπου 50-80%. Εννέα περιοχές του γονιδιώματος και έξι υποψήφια γονίδια βρίσκονται αυτή τη στιγμή υπό διερεύνηση. Γενετικοί δείκτες για τη δυσλεξία έχουν ταυτοποιηθεί στα χρωμοσώματα 6, 15, 18. Μελέτες διδύμων έδειξαν ότι η επίπτωση ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη στους μονοζυγωτικούς από ότι στους διζυγωτικούς.  O κίνδυνος εμφάνισης δυσλεξίας σε παιδί του οποίου ένας από τους δύο γονείς είναι δυσλεκτικός είναι 35-40% αν είναι αγόρι και περίπου 20% αν είναι κορίτσι.

 

Σε νευροανατομικό επίπεδο στα παιδιά με δυσλεξία το κροταφικό πεδίο είναι ασυνήθιστα συμμετρικό, σε σχέση με τα παιδιά που δεν έχουν δυσλεξία, και έχουν βρεθεί δομικές ανωμαλίες στην κροταφική περιοχή του αριστερού ημισφαιρίου. Οι έρευνες για την δυσαριθμησία   δείχνουν ότι η μαθηματική ικανότητα εμπλέκει τρία διαφορετικά σημεία του εγκεφάλου: η έννοια του αριθμού την ενδοβρεγματική αύλακα, περιοχή η οποία σχετίζεται με τη θέση και το χώρο, τα αριθμητικά ψηφία αναγνωρίζονται στον οπτικό φλοιό και οι αριθμητικές λέξεις σε γλωσσικές περιοχές του αριστερού ημισφαιρίου.

 

Τα αποτελέσματα που έχουν συγκεντρωθεί μέχρι σήμερα, από  ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες δείχνουν ότι υπάρχουν ποιοτικές διαφορές στα παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες από τα φυσιολογικά. Οι διαφορές είναι μεγαλύτερες στη δραστηριότητα του αριστερού ημισφαιρίου στη βρεγματική, στη μέση κροταφική και στη πλάγια μετωπική φλοιώδη περιοχή ενώ καταδεικνύεται σχετική μείωση της μετωπιαίας δραστηριότητας που φυσιολογικά παρατηρείται κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων που απαιτούν προσοχή.

 

Η έρευνα των νευροβιολογικών παραγόντων που επηρεάζουν τις μαθησιακές διαδικασίες στηρίζεται στο γεγονός ότι στα περισσότερα άτομα επικρατεί το αριστερό ημισφαίριο. Εν τούτοις οι θεωρίες της «πλαγίωσης» αναγνωρίζουν ότι πολύπλοκες διαδικασίες, όπως π.χ. η ανάγνωση, απαιτούν την συνεργασία και των δύο ημισφαιρίων. Χαρακτηριστικά είναι τα ευρήματα που αφορούν την αριστεροχειρία. Βρέθηκε ότι τα δυο τρίτα των αριστερόχειρων έχουν, ως προς τις γλωσσολογικές λειτουργίες, αριστερή αντιπροσώπευση όπως και οι δεξιόχειρες. Το υπόλοιπο ένα τρίτο έχει αμφίπλευρη ή δεξιά αντιπροσώπευση. Συχνά τα δυσλεκτικά παιδιά είναι αριστερόχειρες και παρουσιάζουν διαταραχή στην οργάνωση του χώρου που αναγνωρίζεται αρκετά εύκολα στη ζωγραφική τους. 

 

Κλινική εικόνα

Οι Ειδικές Αναπτυξιακές Διαταραχές Σχολικών Ικανοτήτων κατά ICD-10 ή οι ειδικές μαθησιακές δυσκολίες κατά DSM-5 εκδηλώνονται με ειδικές και σημαντικές ελλείψεις στην εκμάθηση σχολικών δεξιοτήτων, οι οποίες δεν είναι το άμεσο επακόλουθο άλλων διαταραχών ( νοητικής υστέρησης, εκτεταμένων νευρολογικών ελλειμμάτων, οπτικών ή ακουστικών διαταραχών που δεν έχουν αποκατασταθεί ή συναισθηματικών δυσκολιών).

 

Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται η επίδοση σε σταθμισμένες δοκιμασίες να είναι σημαντικά χαμηλότερη από την αναμενόμενη με βάση το νοητικό δυναμικό και τη χρονολογική ηλικία του ατόμου και  οι δυσκολίες μάθησης να συμμετέχουν στην ακαδημαϊκή επίδοση και σε συνδεόμενες δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.

 

Η δυσλεξία (ειδική διαταραχή της ανάγνωσης) είναι η συχνότερη  μαθησιακή  διαταραχή που εκφράζεται κυρίως σαν δυσκολία στην μάθηση της ανάγνωσης και της γραφής, παρότι υπάρχει καλή εκπαίδευση, φυσιολογική νοημοσύνη και καλό κοινωνικο-πολιτιστικό περιβάλλον.

 

Σύμφωνα με τον ορισμό της International Dyslexic Association (IDA) Δυσλεξία: «Χαρακτηρίζεται από δυσκολία στην ακριβή και απρόσκοπτη αναγνώριση των λέξεων και από πτωχή απόδοση στην ορθογραφία και στην αποκωδικοποίηση της έννοιας των λέξεων. Αυτές οι δυσλειτουργίες προέρχονται από τυπικό έλλειμμα στη φωνολογική συνιστώσα της γλώσσας και αξιολογούνται σε σχέση με άλλες γνωστικές ικανότητες (για την ηλικία του παιδιού) και ασφαλώς σε σχέση με την αποτελεσματική διδασκαλία μέσα στην τάξη».

 

Η ανάγνωση είναι μια εξαιρετικά πολύπλοκη κινητική, αντιληπτική, γνωσιακή και γλωσσολογική διαδικασία. Για να μπορέσει το παιδί να αποκτήσει την ικανότητα της ανάγνωσης, πρέπει αφ’ ενός να έχει κατακτημένες μια σειρά από διαφορετικές ικανότητες και αφ’ ετέρου να είναι σε θέση να τις απαρτιώσει κατά τη διαδικασία της ανάγνωσης. Οι ικανότητες αυτές είναι αδρά οι εξής : α) η ικανότητα διάκρισης των φωνημάτων, β) η επαρκής βραχεία γλωσσική μνήμη, γ) η ικανότητα διάκρισης της συντακτικής δομής των φράσεων και προτάσεων, δ) η δυνατότητα κατανόησης του συμβολικού νοήματος των λέξεων και των προτάσεων και ε) η διάκριση δεξιού-αριστερού, επάνω-κάτω.

 

Εκτός των ανωτέρω προϋποθέσεων, το παιδί πρέπει να μπορεί να μάθει, πως να μετασχηματίζει τα γράμματα σε ήχους, δηλαδή να μάθει να μετασχηματίζει την σχηματική αναπαράσταση των γραμμάτων σε φωνητική αναπαράσταση.

 

Το δυσλεκτικό παιδί διαβάζει συλλαβιστά, με άχρωμη φωνή, παρατονίζει, παραλείπει λέξεις ή και προτάσεις ολόκληρες, συγχέει παρόμοια σχηματικά γράμματα και  συλλαβές.  Στην ορθογραφία κάνει πολλά  λάθη, δεν μπορεί να εφαρμόσει τους γραμματικούς κανόνες, αντιστρέφει ή παραλείπει γράμματα και συλλαβές.  Δεν διαχωρίζει τις λέξεις και αδυνατεί να χρησιμοποιήσει τα σημεία στίξεως.  Ταυτόχρονα δυσκολεύεται να κατανοήσει το κείμενο που διάβασε και η λεκτική του έκφραση είναι φτωχή.

 

Στο ιστορικό των δυσλεκτικών παιδιών συνήθως διαπιστώνεται θετικό οικογενειακό ιστορικό, καθυστέρηση στην εξέλιξη του λόγου, δυσκολία στη διάκριση αριστερού - δεξιού, και  ελάσσονα σημεία κινητικής διαταραχής.

 

Παρότι η δυσλεξία  έχει οργανική βάση, ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην έκφρασή της και τις συνέπειες που μπορεί να έχει στη σχολική και επαγγελματική ζωή. Αν η διάγνωση δεν γίνει έγκαιρα μέχρι την ηλικία των 8 ετών, τα δυσλεκτικά παιδιά βιώνουν την αποτυχία, θεωρούνται κακοί μαθητές, κατηγορούνται για τεμπέληδες. Αντιδραστικά εκδηλώνουν αδιαφορία παραιτούνται τελείως από την προσπάθεια ή αντίθετα εξεγείρονται, γίνονται επιθετικά και παρουσιάζουν διαταραχές της συμπεριφοράς.

 

Μια άλλη ομάδα παιδιών παρουσιάζει μειονεξία των αριθμητικών ικανοτήτων. Ο όρος δυσαριθμησία χρησιμοποιείται για να αναφερθούμε σε συγκεκριμένες δυσκολίες σχετικά με τις αριθμητικές δεξιότητες. Χαρακτηρίζονται από προβλήματα στη μάθηση αριθμητικών δεδομένων και κατά συνέπεια της αριθμητικής.

 

Η ειδική αναπτυξιακή διαταραχή των αριθμητικών ικανοτήτων, παρουσιάζει σαν κύριο κλινικό χαρακτηριστικό της την μεγάλη απόκλιση ανάμεσα στην αναμενόμενη και τη πραγματική επίδοση του παιδιού στην κατανόηση και εκτέλεση των αριθμητικών πράξεων, καθώς και στην ανάπτυξη των ικανοτήτων του για την επίλυση προβλημάτων, με δεδομένη τη φυσιολογική του νοημοσύνη και την επαρκή του εκπαίδευση.

 

Τα παιδιά αυτά δυσκολεύονται στην  εκμάθηση των ονομάτων των αριθμών, στην  επανάληψη μιας αριθμητικής αλληλουχίας, στην εκμάθηση της ακριβούς έννοιας των συμβόλων των αριθμητικών πράξεων και στη χρησιμοποίηση τους, στην εκτέλεση βασικών πράξεων από μνήμης, στην κατανόηση και επίλυση προβλημάτων, στην εκτέλεση ακριβών υπολογισμών, στην  κατανόηση και απόδοση των στοιχείων με γραφικές παραστάσεις.

 

 Σε πολλές περιπτώσεις παιδιών είναι δυνατόν να συνυπάρχουν περισσότερες από μία ειδικές μαθησιακές δυσκολίες. Συχνότερα είναι μειωμένες τόσο οι ικανότητες διεξαγωγής αριθμητικών υπολογισμών όσο και οι δεξιότητες ανάγνωσης ή συλλαβισμού. Αυτές οι περιπτώσεις χαρακτηρίζονται ως μεικτή διαταραχή των σχολικών ικανοτήτων και η κλινική τους εικόνα αποτελείται από συνδυασμό των κλινικών χαρακτηριστικών της κάθε μορφής. 

 

Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερα παιδιά εντοπίζονται από τους εκπαιδευτικούς και τους γονείς με δυσκολία στη γραφή, που μπορεί να οφείλονται σε γραφοκινητικές δυσκολίες και αφορούν στη δημιουργία και την εμφάνιση του γραπτού κειμένου.  Οι γραφοκινητικές δυσκολίες αναφέρονται στο τρόπο που το παιδί σχηματίζει τα γράμματα και τις λέξεις, τα τοποθετεί στη σελίδα και δημιουργεί ένα ευκρινές και ευανάγνωστο κείμενο και όχι τα νοηματικά, συντακτικά ή ορθογραφικά λάθη.

 

Η δυσγραφία εκφράζει τη δυσκολία στην εκμάθηση της αλληλουχίας των μυϊκών κινήσεων, που απαιτούνται για τη γραφή των γραμμάτων ή των αριθμών με αποτέλεσμα το παιδί να μην μπορεί να δημιουργήσει ένα ευανάγνωστο χειρόγραφο. Η δυσγραφία δεν έχει σχέση με την νοητική ικανότητα του παιδιού και αποτελεί  ένα από τα πιο κοινά χαρακτηριστικά των παιδιών με μαθησιακές δυσκολίες.

 

Δυσγραφία εμφανίζουν επίσης παιδιά με νευρολογικές διαταραχές και με νευροαναπτυξιακές διαταραχές, όπως η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ), οι ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές λόγου και η ειδική αναπτυξιακή διαταραχή του κινητικού συντονισμού.

 

Το παιδί με δυσγραφία λαμβάνει χαμηλότερη βαθμολογία σε γραπτές δοκιμασίες, που οφείλεται στη ποιότητα του γραφικού χαρακτήρα και όχι στο περιεχόμενο.  Το γράψιμο είναι αργό  και απαιτεί κόπο,  κατάσταση που προκαλεί δυσκολία στο κράτημα σημειώσεων στην τάξη, αδυναμία διαχείρισης μεγάλου όγκου γραπτής δουλειάς και χάσιμο του ειρμού της σκέψης του μαθητή. Το παιδί δυσανασχετεί  και βιώνει ματαίωση όταν υπάρχει μεγάλη χρονική καθυστέρηση στην ολοκλήρωση γραπτών εργασιών σε σύγκριση με τους συμμαθητές του. Σε σοβαρές περιπτώσεις παρατηρείται  άρνηση για γράψιμο και  αδυναμία ανάπτυξης του γραπτού λόγου.