Τελικά θεραπεύονται οι ψυχικές παθήσεις?

Εισαγωγή
Ένα από τα μείζονα ζητήματα στην ψυχιατρική είναι η αποτελεσματικότητα των υπαρχόντων θεραπευτικών μεθόδων. Είναι διάχυτη και διαχρονική η εντύπωση που διατηρεί η πλειοψηφία του κόσμου ότι «οι ψυχικές παθήσεις δε θεραπεύονται» .Στόχος του άρθρου είναι να εξετάσει πόσο ακριβής είναι η εντύπωση αυτή.

Καταρχήν η φράση αυτή από μόνη της συνιστά μια γενίκευση και άρα δεν ευσταθεί. Μια σωστότερη έκφραση θα ήταν «κάποιες ψυχικές παθήσεις δε θεραπεύονται». Η αλήθεια είναι ότι υπάρχουν διαφορετικά ποσοστά αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών μεθόδων για κάθε διαταραχή. Έτσι για παράδειγμα μπορούμε να πούμε ότι οι αγχώδεις διαταραχές έχουν υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης στη θεραπεία είτε αυτή είναι φαρμακευτική, είτε ψυχοθεραπευτική είτε ο συνδυασμός τους, είτε και σε συνδυασμό με μη καθαρά ιατρικές παρεμβάσεις. Από την άλλη πλευρά υπάρχει η σχιζοφρένεια, που όντως τα ποσοστά επιτυχούς θεραπείας της δε μας κάνουν περήφανους. Η διπολική διαταραχή επίσης δεν εμφανίζει υψηλό ποσοστό επιτυχούς θεραπείας, αν και βρίσκεται σε ελαφρώς καλύτερο επίπεδο από τη σχιζοφρένεια. Η μονοπολική κατάθλιψη σε ποσοστό περίπου 66% ανταποκρίνεται στην αρχική θεραπεία. Από τις διαταραχές διατροφής η ψυχογενής ανορεξία συνιστά μια πολύ δύσκολη κατάσταση, ενώ η βουλιμία αντιμετωπίζεται αποτελεσματικότερα. Οι διαταραχές προσωπικότητας συνιστούν μια ειδική κατηγορία που παρουσιάζουν επίσης μικρό ποσοστό επιτυχούς αντιμετώπισης, με βασικότερη αιτία το ότι σημαντικό ποσοστό τους ποτέ δεν αναζητούν ψυχιατρική βοήθεια. Τέλος η θεραπευτική αντιμετώπιση των εξαρτήσεων επίσης υπολείπεται σε αποτελεσματικότητα στις μέρες μας. Έτσι από τα παραπάνω προκύπτει ότι η «λαική εντύπωση» στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό σε πραγματικά δεδομένα. Τελειώνει όμως το θέμα εδώ?

Συνεχίζοντας, είναι σημαντικό να διευκρινήσουμε τον όρο θεραπεία. Αν με τον όρο αυτόν εννοούμε την πλήρη εξάλειψη του παθολογικού παράγοντα, την ίαση, τότε ατυχήσαμε στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Βέβαια εδώ πρέπει να αναγνωριστεί το εξής σημαντικό θέμα.

Σε σημαντικό ποσοστό των ψυχικών διαταραχών η συνεχιζόμενη λήψη φαρμακευτικής αγωγής για συνήθως μεγάλα διαστήματα προσφέρει αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Θεωρείται αυτό θεραπεία? Αν όχι, τότε το ίδιο μπορούμε να πούμε για την πλειοψηφία των ασθενειών ανεξαρτήτως ειδικότητας. Για παράδειγμα στο σακχαρώδη διαβήτη η διακοπή λήψης της αγωγής δεν είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενή? Το ίδιο δεν ισχύει για τις θυρεοειδοπάθειες, την καρδιαγγειακή νόσο, για διάφορες νευρολογικές παθήσεις κ.α.? Ίαση του διαβήτη θα μπορούσε να επιτευχθεί εάν υπήρχε τρόπος οριστικής επιδιόρθωσης της παθολογικής λειτουργίας των κυττάρων του παγκρέατος. Ίαση στην ψυχιατρική αντίστοιχα θα μπορούσε να σημαίνει οριστική επιδιόρθωση των νευρικών κυττάρων και κυκλωμάτων του εγκεφάλου που εμπλέκονται στην εκάστοτε διαταραχή. Έτσι λοιπόν θα μπορούσε να ισχυριστεί κάποιος ότι η μοναδική ειδικότητα που σε ορισμένες περιπτώσεις (και όχι σε όλες) μπορεί να προσφέρει ίαση είναι η χειρουργική, γιατί παρέχει τη δυνατότητα αφαίρεσης του παθολογικού παράγοντα. Άρα αν υιοθετήσουμε τη λιγότερη αυστηρή ερμηνεία του όρου θεραπεία, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι οι διαφορές της ψυχιατρικής θεραπείας από αυτές άλλων ειδικοτήτων δεν είναι τόσο μεγάλες όσο φαινομενικά θεωρείται.

Υποχρεωτικά βάσει των παραπάνω, θα πρέπει να αφήσουμε προς το παρόν την έννοια ίαση και να ορίσουμε τη θεραπεία ως την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων μιας νόσου. Στην ψυχιατρική η φαρμακευτική θεραπεία στοχεύει στην επιδιόρθωση μιας σειράς από νευρωνικές διασυνδέσεις στον εγκέφαλο, η δυσλειτουργία των οποίων θεωρείται υπεύθυνη για συμπτώματα όπως οι παραληρητικές ιδέες, οι ακουστικές ψευδαισθήσεις, το καταθλιπτικό, το ευφορικό, το δυσφορικό συναίσθημα, η απάθεια, το υπερβολικό άγχος, η συμπεριφορά εξάρτησης κ.α. Η συσχέτιση αυτή βασίζεται σε ισχυρότατες ενδείξεις που προκύπτουν από έρευνες στη νευροανατομία/νευροφυσιολογία του εγκεφάλου, όπου με απεικονιστικές μεθόδους (CT,MRI,fMRI,SPECT,PET) αναγνωρίζονται τόσο αυξομειώσεις στο μέγεθος όσο και στη δραστηριότητα διακριτών εγκεφαλικών περιοχών στις διάφορες ψυχιατρικές διαταραχές. Επιπλέον σε νευροβιολογικό επίπεδο η έρευνα στο επίπεδο των νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων τους παρέχει ολοένα και αυξανόμενες ενδείξεις ότι η φαρμακευτική τροποποίηση της λειτουργίας τους προσφέρει θεραπευτικό αποτέλεσμα. Παθολογικά επίπεδα μεταβολιτών διαφόρων νευροδιαβιβαστών ( π.χ. το 5HIAA μεταβολίτης της σεροτονίνης) σε εργαστηριακούς ελέγχους βιολογικών υγρών, αλλά και σε νεκροτομικές έρευνες, επίσης υποστηρίζουν τη θεώρηση αυτή. Η διερεύνηση της επίδρασης ψυχοδραστικών ναρκωτικών ουσιών στον εγκέφαλο συνεπικουρούν αυτό το πλαίσιο, με κορυφαίο παράδειγμα το κύκλωμα της ντοπαμίνης και πώς η διαταραχή του κατά τη χρήση ουσιών δημιουργεί εθισμό. Προκύπτει λοιπόν ότι εκτός από τον εθισμό η δυσλειτουργία ντοπαμινεργικών νευρώνων σε τμήματα του μεταιχμιακού συστήματος και του προμετωπιαίου φλοιού ευθύνεται για την παραγωγή ψυχωτικών συμπτωμάτων, διότι γνωρίζουμε ότι η λήψηκοκαίνης και αμφεταμίνης, ναρκωτικών που διεγείρουν κατά πολύ την παραγωγή ντοπαμίνης πολύ συχνά προκαλεί ψυχωτικα συμπτώματα. Τέλος η μοριακή γενετική είναι άλλος ένας τομέας που τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να εντοπίζει συγκεκριμένα τμήματα του ανθρώπινου γονιδιώματος με παθολογικό υπόβαθρο και σχετίζονται με διαταραχές όπως η κατάθλιψη και η σχιζοφρένεια. Παραδείγματα αποτελούν το γονίδιο της διαμεμβρανικής πρωτείνης μεταφορέα της σεροτονίνης. Άτομα που φέρουν το κοντό αλλήλιο του γονιδίου σε ομόζυγη κατάσταση, παρουσιάζουν τη λεγόμενη γενετική ευαλωτότητα σε καταθλιπτικά επεισόδια υπό το βάρος των εκάστοτε ψυχοπιεστικών γεγονότων. Επιπλέον, μεταλλάξεις στα γονίδια του κυτοχρώματος P450,το οποίο αποτελεί ηπατικό σύστημα ενζύμων μεταβολισμού(CYP2D6,CYP2C19,CYP2C9,CYP1A2,CYP3A4) δύναται να επηρεάσουν τη δραστικότητα των περισσότερων ψυχιατρικών φαρμακευτικών παραγόντων, με πιθανό αποτέλεσμα τη μη ανταπόκριση στη θεραπεία.Η έρευνα στα πεδία αυτά είναι σε «οργασμό» στις προηγμένες χώρες του εξωτερικού, με τις ξένες κυβερνήσεις όπως η αμερικανική να αποδίδουν μεγάλη σημασία στη διερεύνηση του ανθρώπινου εγκεφάλου.

Παράγοντες ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία
Η ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία στην ψυχιατρική επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Έστω κι ένας από τους παράγοντες αυτούς να υφίσταται, μπορεί η θεραπεία να μην αποδώσει. Ακολουθεί μια ανάλυση των γνωστών εώς τώρα παραγόντων :
Το φάρμακο να μην «πιάνει» το συγκεκριμένο ασθενή. Αίτια του φαινομένου αυτού είναι όπως αναφέρθηκαν παραπάνω ζητήματα μεταβολισμού των φαρμάκων, αλληλεπιδράσεων διαφόρων φαρμάκων μεταξύ τους και παράγοντες που ο περισσότερος κόσμος υποτιμά όπως το κάπνισμα και ο καφές. Για παράδειγμα, η νικοτίνη έχει την ιδιότητα να επάγει το ένζυμο CYP1A2, δηλαδή να αυξάνει τη δραστικότητά του με συνέπεια τον ταχύ μεταβολισμό κάποιων αντιψυχωτικών φαρμάκων και άρα μείωση των επιπέδων τους στην κυκλοφορία του αίματος και άρα μείωση της δράσης τους στον εγκέφαλο. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι αλλαγές σε επίπεδο νευροδιαβιβαστών και υποδοχέων π.χ. ανοχή, υπορρύθμιση (downregulation), υπερρύθμιση (upregulation) οι οποίες επηρεάζουν τη φαρμακοδυναμική ενός φαρμάκου, η χρονιότητα της νόσου και η μακρά περίοδος νόσου χωρίς θεραπεία.

Σε ορισμένες περιπτώσεις αιτία της μη ανταπόκρισης είναι η ατυχής ψυχιατρική πρακτική, που ευτυχώς δε συναντάται συχνά στις μέρες μας. Αυτή αφορά είτε την υποθεραπευτική δοσολογία, είτε στο άλλο άκρο την πολυφαρμακία. Με απλά λόγια αν η δόση ενός φαρμάκου είναι χαμηλή, αυξάνεται η πιθανότητα να μην επιδράσει επαρκώς ή και καθόλου. Αντίθετα η στρατηγική χορήγησης υψηλών δοσολογικών σχημάτων από παράπάνω από 1-2 φαρμακευτικούς παράγοντες, ειδικά στα πρώτα στάδια μιας νόσου, επίσης αντενδείκνυται διότι αφενώς ενέχει τον υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, αφετέρου οι αλληλεπιδράσεις μπορεί να μην επιφέρουν το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα και να «ακυρώσουν» για το μέλλον κάποιες φαρμακευτικές επιλογές.

Σχετικό με το προηγούμενο είναι και το «διάσημο» θέμα των «παρενεργειών των ψυχοφαρμάκων». Τα πράγματα εδώ είναι ξεκάθαρα, αλλά επειδή η σύγχυση των προτεραιοτήτων, ειδικά σε ψυχιατρικούς πληθυσμούς και συγγενείς, είναι πολύ συχνό φαινόμενο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες εξυψώνονται σε αδικαιολόγητα δραματικό επίπεδο. Έτσι λοιπόν δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα ψυχιατρικά φάρμακα έχουν ποικίλλο βαθμό εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Όμως α) δε συμβαίνουν σε όλους β) κάποιες από αυτές αντιμετωπίζονται είτε με άλλα φάρμακα είτε με άλλες παρεμβάσεις όπως δίαιτα για την αύξηση βάρους κ.α. γ) κάποιες είναι παροδικές δ) στη ζυγαριά μεταξύ κάποιων σχετικά ανεκτών ανεπιθύμητων ενεργειών και της δυσμενούς για διάφορες παραμέτρους της ζωής του ασθενή εξέλιξης της ψυχικής του υγείας βαραίνει περισσότερο το δεύτερο! Ένα ακόμη σχετικό επιχείρημα είναι και φάρμακα άλλων ειδικοτήτων δύναται να εμφανίσουν παρενέργειες, όμως η διακοπή τους είναι απαγορευτική. Για παράδειγμα όποιος έχει δει τις θορυβώδεις εκδηλώσεις της νόσου Parkinson ή της επιληψίας δε μπορεί να διανοηθεί ένα τέτοιο ενδεχόμενο. Η κορτιζόνη, απαραίτητο φάρμακο για δεκάδες παθήσεις διαφόρων ειδικοτήτων, δύναται να επιφέρει πολλές παρενέργειες, συνάμα και ψυχιατρικού τύπου συμπτωματολογία. Και φυσικά δε συζητάμε για την καρδιαγγειακή νόσο, την υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη και άλλες σοβαρές παθολογικές οντότητες. Επιπλέον και με όπλο τα σύγχρονα φάρμακα που είναι γενικώς πιο καλά ανεκτά, ο ειδικός ψυχίατρος έχει τη δυνατότητα να ρυθμίζει τη βέλτιστη δόση ελέγχοντας το θεραπευτικό παράθυρο και εύρος του κάθε φαρμάκου. Η σύγχρονη ψυχιατρική πρακτική, η οποία εφαρμόζεται κυρίως από τις νεότερες γενιές ψυχιάτρων, δίνει μεγάλη βάση στην ποιότητα της ζωής του ασθενούς. Η τελευταία επηρεάζεται και από τις ανεπιθύμητες ενέργειες και άρα αυτές λαμβάνονται σοβαρά υπ’όψιν. Πάντοτε υπάρχει για παράδειγμα το ενδεχόμενο της αλλαγής ενός φαρμάκου, ασχέτως εάν αυτό είναι αποτελεσματικό, σε περίπτωση εμφάνισης κάποιας σοβαρής ανεπιθύμητης ενέργειας.

Κάτι που ο κόσμος ξεχνά όταν χαρακτηρίζει τις ψυχιατρικές διαταραχές μη θεραπεύσιμες είναι ότι σε μεγάλο ποσοστό η συμμόρφωση των ασθενών με τη φαρμακευτική θεραπεία είναι προβληματική. Υπάρχουν αρκετά σενάρια : άρνηση λήψης, ταχεία διακοπή ή διακοπή νωρίτερα από το συνιστώμενο, παράλειψη δόσεων, λήψη με διαφορετικό τρόπο από τις ιατρικές οδηγίες, διακοπή παρακολούθησης από τον ειδικό μετά από την πρώτη επίσκεψη με αποτέλεσμα τη μη σωστά συνεχιζόμενη ρύθμιση της φ.αγωγής κ.α. Βέβαια πρέπει να σημειωθεί ότι μέρος της ανεπαρκούς συμμόρφωσης οφείλεται στην ίδια τη φύση των ψυχιατρικών διαταραχών, καθώς σε σημαντικό ποσοστό εξ’ αυτών παραβλάπτεται η ορθή κρίση του ασθενή σχετικά με την πορεία της υγείας του και ακόμη το φαινόμενο της έλλειψης εναισθησίας (μη αναγνώρισης και παραδοχής του προβλήματος) κυρίως στις ψυχωτικού τύπου διαταραχές. Έχει παρατηρηθεί δε σε ουκ ολίγες περιπτώσεις ότι ακόμη και το συγγενικό περιβάλλον που θεωρητικά και κυριολεκτικά (συνήθως) δε νοσεί, δε συμβάλλει όσο θα μπορούσε στη βελτίωση της συμμόρφωσης του ασθενή. Εδώ για πολλοστή φορά επεισέρχεται η αρνητική επίδραση του στίγματος! Έτσι το σημείο αυτό θα μπορούσε να είναι στόχος κατάλληλων ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων από τη μεριά του θεραπευτή, παράμετρος που ομολογουμένως υποτιμάται από μερίδα των ειδικών ακόμα και στις μέρες μας. Συμπερασματικά η «ευλαβική» συμμόρφωση με τις ιατρικές συστάσεις είναι αναγκαία και η ανεπαρκής συμμόρφωση αποτελεί από τους κυριότερους λόγους της ύπαρξης χαμηλών ποσοστών θεραπείας κάποιων ψυχιατρικών διαταραχών.

Η συννοσηρότητα είναι μια ακόμη παράμετρος που μπορεί να περιπλέξει τα πράγματα. Καταρχήν η συνύπαρξη δύο ή και περισσότερων ενίοτε ψυχιατρικών διαταραχών στο ίδιο άτομο δυσχεραίνει τη φαρμακευτική παρέμβαση. Παραδείγματα αποτελούν οι μεικτές αγχώδεις και καταθλιπτικές διαταραχές, η αλληλοεπικάλυψη συναισθηματικών και ψυχωτικών διαταραχών μεταξύ τους και βέβαια η ταυτόχρονη χρήση ψυχοδραστικών ουσιών σε συνδυασμό με την ύπαρξη ψυχωτικής, καταθλιπτικής, μανιακής συμπτωματολογίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις φαρμακοδυναμικές και νευροβιολογικές επιδράσεις γίνονται συχνά «γόρδιος δεσμός» ή αλλιώς «σταυρόλεξο για δυνατούς λύτες»!

Η συννοσηρότητα με σωματικές παθήσεις είναι άλλο ένα περίπλοκο κεφάλαιο και συναντάται ιδιαίτερα συχνά σε ηλικιωμένους. Καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπέρταση και διαταραχές ρυθμού σε έναν ηλικιωμένο άρρωστο με ήδη υπάρχον καρδιολογικό πρόβλημα, συνιστούν λόγο τροποποίησης της αγωγής. Οι εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις σε ασθενή με προυπάρχουσα εγκεφαλική βλάβη θα είναι πιθανότατα βαρύτερες. Ασθενής με ηπατική βλάβη θα πρέπει να λάβει χαμηλές δόσεις φαρμάκων ή να επιλεχθούν κάποια με μικρό ή μηδενικό ηπατικό μεταβολισμό. Υπάρχουν πολλαπλά ακόμα παραδείγματα σε αυτό τον τομέα, που αποδεικνύουν ότι η ψυχιατρική έχει περισσότερους συνδετικούς κρίκους με τη «βιολογική» ιατρική απ’ότι ο κόσμος πιστεύει. Η διασυνδετική ψυχιατρική είναι ο «αρμόδιος» κλάδος της ψυχιατρικής που ασχολείται με το θεραπευτικό αυτό κομμάτι σε κλινικό επίπεδο, όμως δε λείπουν καθόλου σχετικές «προκλήσεις» και στην ιδιωτική ψυχιατρική πράξη.

Λίγο πριν το τέλος θα πρέπει να αναφερθεί η σημασία μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης του ασθενή από τον ειδικό ψυχίατρο. Αυτό μεταφράζεται στο εξής : Λήψη πλήρους ιστορικού, ΑΣΧΕΤΩΣ εάν χρειάζεται παραπάνω χρόνο, συνεκτίμηση βιολογικών, ψυχολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων στη θεραπευτική απόφαση, ενσυναίσθηση στην προσέγγιση του ασθενή, συμβουλευτική ενθάρρυνση και ψυχολογική υποστήριξη όπου χρειάζεται, ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις τόσο στον ίδιο όσο και στην οικογένεια (και στην κοινότητα όταν αυτό είναι εφικτό) και ρεαλιστική ενημέρωσή τους (ψυχοεκπαίδευση). Αυτό ΔΕ μεταφράζεται στο εξής : Τι έχετε, αυτό εκείνο και το άλλο, α μάλιστα πάρτε αυτό και όλα θα πάνε καλά, τα ξαναλέμε σε 20 μέρες, να περάσει ο επόμενος. Κανείς δεν μπορεί να είναι τόσο υψηλή ιατρική αυθεντία ώστε να «θεραπεύει» μέσα σε 20 λεπτά. Είναι γεγονός ότι ο κόσμος έχει την τάση να εντυπωσιάζεται από το «φαίνεσθαι» και αυτό ισχύει ευρύτερα στις ανθρώπινες σχέσεις, όμως πολλές φορές από το πολύ φαίνεσθαι χάνεται η ουσία, αυτή που τελικά έχει ανάγκη ο ασθενής. Η ολοκληρωμένη προσέγγιση μπορεί επίσης να σημαίνει ότι για κάποιους ασθενείς ενδείκνυται να εφαρμοστεί ψυχοθεραπευτική μέθοδος και καθόλου φαρμακευτική αγωγή ή συνδυασμός των δύο.

Ως επίλογος, η αποτελεσματικότητα των ψυχιατρικών θεραπειών σίγουρα δεν έχει φτάσει στο επίπεδο που θα ήθελαν σήμερα τόσο επιστήμονες όσο και ασθενείς. Η αλματώδης εξέλιξη των νευροεπιστημών, σε συνδυασμό με ένα μεγαλύτερο έλεγχο των προαναφερόμενων παραμέτρων που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας και τη συμμόρφωση των ασθενών σε αυτή , είναι ο δρόμος που μπορεί να προδιαγράψει ένα πιο ευοίωνο μέλλον για τη θεραπεία των ψυχικών παθήσεων.