Μετατραυματικό στρες

Τι είναι η μετατραυματική από στρες διαταραχή;

Η μετατραυματική από στρες διαταραχή εισήχθη σαν διαγνωστική κατηγορία μετά την αυξημένη ανίχνευση μετατραυματικών ψυχολογικών καταστάσεων σε βετεράνους του πολέμου του Βιετνάμ.

Το κεντρικό σημείο της διαταραχής είναι η ανάπτυξη χαρακτηριστικών συμπτωμάτων μετά από την έκθεση σε ένα ακραίο ψυχοτραυματικό γεγονός. Αυτό μπορεί να αφορά είτε τον ίδιο είτε τη μαρτυρία του ίδιου για ένα γεγονός το οποίο εμπεριέχει πραγματικό ή απειλούμενο θάνατο ή σοβαρό τραυματισμό του ίδιου ή άλλου. Μπορεί ακόμη να εμπεριέχει την είδηση για έναν επικείμενο ή βίαιο θάνατο, σοβαρό τραυματισμό ή απειλή θανάτου ή βλάβης που βιώθηκε από ένα μέλος της οικογένειας ή στενό συνεργάτη. Τα συμπτώματα της μετατραυματικής από στρες διαταραχής περιέχουν επίμονη αναβίωση του τραύματος, αποφυγή, υπερεπαγρύπνηση, και ψυχική νωθρότητα. Το πλήρες σύνδρομο διαρκεί για τουλάχιστον 1 μήνα και μπορεί να προκληθεί από ένα οξύ στρέσορα (διάρκεια τουλάχιστον 3 μήνες) ή ένα χρόνιο στρέσορα (διάρκεια πάνω από 3 μήνες). Μπορεί επίσης να υπάρχει καθυστερημένη έναρξη των συμπτωμάτων που συμβαίνει τουλάχιστον 6 μήνες μετά το τραυματικό γεγονός.

Πόσο συχνή είναι η μετατραυματική από στρες διαταραχή;

Μελέτες σε άτομα που είναι σε κίνδυνο έδωσαν επικράτηση που κυμαίνεται από 3% έως 58%. Η μετατραυματική από στρες διαταραχή μπορεί να προσβάλλει μέχρι και το 30% των θυμάτων μιας καταστροφής. Έχουν παρατηρηθεί μακροχρόνιες σωματικές επιδράσεις σε άτομα ακόμα και 30 χρόνια μετά από παραμονή τους σε στρατόπεδα συγκέντρωσης. Η συχνότητα στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 1% έως 34%. Επιδημιολογική κοινοτική έρευνα στις ΗΠΑ έδειξε ότι η δια βίου επικράτηση είναι 1%, με συχνότητα 0,5% για τους άνδρες και 1,3% για τις γυναίκες. Μία άλλη κοινοτική έρευνα σε νέους ενήλικες έδειξε ότι η δια βίου επικράτηση είναι 9,2%, με 11,3% για τις γυναίκες και 6% για τους άνδρες. Η φύση του τραύματος που προδιέθεσε τη διαταραχή διέφερε επίσης μεταξύ των φύλων. Το πρωτεύον τραύμα για τους άνδρες ήταν η μάχη και η προσωπική μαρτυρία του θανάτου κάποιου, ενώ στις γυναίκες η σωματικού τύπου επίθεση ή απειλή αφορούσε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις τραυματικής εμπειρίας.

Τι ενοχλήματα έχουν οι ασθενείς με μετατραυματική από στρες διαταραχή;

Οι ασθενείς με μετατραυματική από στρες διαταραχή παρουσιάζουν σημαντικές δυσκολίες στην κοινωνική λειτουργικότητα, στην εργασία και στις διαπροσωπικές σχέσεις. Μερικές μελέτες βρήκαν ότι ο βαθμός και βαρύτητα του στρες των διαπροσωπικών σχέσεων σχετίζεται με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Όμως, σε άλλες μελέτες βρέθηκε ότι ο βαθμός και η μακροχρόνια ανικανότητα των ασθενών σχετίζεται περισσότερο με τα καταθλιπτικά συμπτώματα παρά με τη βαρύτητα συνολικά της διαταραχής.

Τα θέματα της ποιότητας ζωής καθώς και της νοσηρότητας στους ασθενείς αυτούς είναι σημαντικά. Οι βετεράνοι του Πολέμου του Κόλπου με μετατραυματική από στρες διαταραχή είχαν υψηλότερη συχνότητα ψυχιατρικών διαταραχών (κατάθλιψη, άγχος, χρήση αλκοόλ και ουσιών, σεξουαλική και γνωσιακή δυσλειτουργία), και παθολογικών διαταραχών (άσθμα, χρόνια κόπωση, ινομυαλγία), σε σύγκριση με βετεράνους που δεν είχαν έρθει σε επαφή με μάχη. Επίσης, τα θύματα με τη νόσο αυτή ήταν περισσότερο πιθανό να είναι άνεργοι.

Τα θύματα με μετατραυματική από στρες διαταραχή μπορεί να περιλαμβάνουν βετεράνους πολέμου που έχουν συμμετάσχει σε βασανιστήρια ή θάνατο άλλων στρατιωτών ή πολιτών, επιζώντες από αεροπορική ή φυσική καταστροφή, θύματα βιασμού, επιζώντες ολοκαυτώματος, και θύματα καρκίνου. Το τραυματικό γεγονός μπορεί να αναβιωθεί με ποικίλους τρόπους. Πιο συχνά ο ασθενής βιώνει ενοχλητικές και επαναλαμβανόμενες αναμνήσεις του γεγονότος ή επανάληψη του γεγονότος στα όνειρα. Μπορεί επίσης σε κάποιες περιπτώσεις να συμβούν διασχιστικές καταστάσεις που να διαρκούν από δευτερόλεπτα έως ημέρες, στη διάρκεια των οποίων ο ασθενής συμπεριφέρεται σα να ξαναζεί το γεγονός. Ο ασθενής βιώνει σημαντική δυσφορία όταν εκτίθεται σε ερεθίσματα που συμβολίζουν το τραυματικό γεγονός, όπως σε επετείους, ζεστό και υγρό καιρό (για τους βετεράνους του Βιετνάμ), και στολές φρουρών (για τους επιζώντες των ολοκαυτωμάτων). Οι ασθενείς ενδέχεται να αποφεύγουν οτιδήποτε συνδέεται με το τραύμα, όπως άνθρωποι, δραστηριότητες ή καταστάσεις. Η αποφυγή αυτή μπορεί να βιωθεί σαν αμνησία για μία συγκεκριμένη περίοδο στη διάρκεια του γεγονότος. Ψυχική νωθρότητα μπορεί επίσης να συμβεί στους ασθενείς αυτούς, κατά το οποίο αισθάνονται απομονωμένοι και αποξενωμένοι, με ανηδονία και μειωμένη ικανότητα να αισθάνονται συναισθήματα. Τα συμπτώματα τεταμένης συνείδησης που βιώνουν τα θύματα της διαταραχής αυτής περιλαμβάνουν δυσκολίες στον ύπνο, αυξημένο αντανακλαστικό τρομάγματος, υπερεπαγρύπνηση, δυσκολία στη συγκέντρωση, και αυξημένη ευερεθιστότητα.

Πέρα από τα πυρηνικά συμπτώματα της μετατραυματικής από στρες διαταραχής φαίνεται να αναπτύσσεται αλλαγή στην προσωπικότητα του ατόμου μετά από χρόνιο τραύμα. Η αλλαγή αυτή αφορά στην αίσθηση της ταυτότητας του ατόμου και των διαπροσωπικών σχέσεων, καθώς και την αίσθηση του νοήματος της ζωής. Εκτός του άγχους που κυριαρχεί, οι ασθενείς μπορεί να βιώσουν σημαντικό άγχος και συμπτώματα διάσχισης. ’λλα συμπτώματα περιλαμβάνουν την ενοχή του επιζώντα, κρίσεις πανικού, ντροπή, αίσθηση αβοήθητου και θυμό. Μπορεί να υπάρχουν περίοδοι με παρορμητικότητα, επιθετικότητα ή εκρηκτική συμπεριφορά. Τέλος, οι ασθενείς μπορεί να βιώνουν σωματικά συμπτώματα και συναισθήματα ανεπάρκειας, καθώς και ψευδαισθήσεις και παραληρήματα.

Η μετατραυματική από στρες διαταραχή μπορεί να συμβεί σε κάθε ηλικία, περιλαμβανομένης της παιδικής. Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν τους πρώτους τρεις μήνες μετά το τραύμα, αν και όταν η έναρξη είναι καθυστερημένη, τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν ακόμα και χρόνια μετά το συμβάν. Τα θύματα των καταστροφών τείνουν επίσης να έχουν καθυστερημένη έναρξη της νόσου. Οι περισσότεροι των ασθενών πληρούν τα κριτήρια για διαταραχή από οξύ στρες αμέσως μετά το συμβάν. Οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς όμως παρουσιάζουν ύφεση των συμπτωμάτων μέσα σε τρεις μήνες με την κατάλληλη θεραπεία. Έχουν περιγραφεί 3 στάδια της νόσου από τον Scrignar. Το πρώτο στάδιο αφορά στην απάντηση στο τραύμα. Το δεύτερο στάδιο (οξεία μορφή της διαταραχής) συμβαίνει όταν τα συμπτώματα επιμένουν περισσότερο από 4 εβδομάδες. Στη διάρκεια του σταδίου αυτού μπορεί να υπάρξουν συμπτώματα ή συναισθήματα αβοήθητου, έλλειψης ελέγχου, υπερδιεγερσιμότητας, επαναβίωσης του τραύματος, φοβικής αποφυγής, αυξημένου αντανακλαστικού τρομάγματος, και σωματικά ενοχλήματα. Το τρίτο στάδιο περιγράφεται σαν χρόνια μετατραυματική από στρες διαταραχή, όταν ο ασθενής αλλάζει εστιασμό από το οξύ τραύμα στις σωματικές ανικανότητες λόγω του τραύματος. Στη διάρκεια του σταδίου αυτού, η χρήση ουσιών, το άγχος, και η κατάθλιψη είναι συνήθεις παράγοντες που επιπλέκονται. Το ιστορικό ύπαρξης συναισθηματικής διαταραχής είναι παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης της μετατραυματικής από στρες διαταραχής στις γυναίκες, ενώ το ιστορικό ύπαρξης διαταραχής άγχους καθώς και η ύπαρξη γονεϊκής ψυχικής διαταραχής είναι παράγοντας κινδύνου στους άνδρες.

Πώς θεραπεύεται η μετατρυματική από στρες διαταραχή;

Η θεραπεία της μετατραυματικής από στρες διαταραχής στη γενική κλινική πράξη περιέχει συνήθως συνδυασμό φαρμακοθεραπείας, υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας, γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας και ψυχοεκπαίδευση, αν και κάποιες ειδικές κλινικές μπορεί να χρησιμοποιούν πιο εστιασμένες θεραπείες για ειδικούς πληθυσμούς που είναι θύματα κάποιου ειδικού τραύματος. Όσον αφορά τη φαρμακοθεραπεία, η συνήθης προσέγγιση είναι η έναρξη με ένα αντικαταθλιπτικό το οποίο είναι αποτελεσματικό έναντι της ψυχικής αδράνειας και των άλλων συνοδών ενοχλημάτων. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), οι αναστολείς της μονο-αμινοοξειδάσης (MAOIs), και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) χρησιμοποιούνται συνήθως με τη σειρά αυτή. Παρατηρείται θετικό αποτέλεσμα στο 60%-70% των περιπτώσεων. Επιπλέον, τα αντικαταθλιπτικά δείχνουν θετικό αποτέλεσμα στο 60% έως 70% των περιπτώσεων που είναι σε ψυχοθεραπεία. Οι θεραπευτικές προσπάθειες θα πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον 12 εβδομάδες. Η συνολική καλυτέρευση ανάμεσα στην 2η έως 4η εβδομάδα της θεραπείας είναι ο καλύτερος δείκτης για θετική τελική θεραπεία με τον SSRI φλουοξετίνη, αλλά όχι με το τρικυκλικό αμιτριπτιλίνη (Saroten).

Αρκετοί SSRIs έδειξαν να βοηθούν στην θεραπεία της μετατραυματικής από στρες διαταραχής. Η φλουοξετίνη σε δόσεις από 20 έως 80 mg ημερησίως έδειξε να βελτιώνει τα συμπτώματα υπερδιέγερσης, επαναβίωσης, αποφυγής και ψυχικής αδράνειας. Η παροξετίνη (Seroxat) έδειξε να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία και των τριών ομάδων συμπτωμάτων της νόσου, δηλαδή της ψυχικής αδράνειας, των ενοχλητικών σκέψεων και της υπερεπαγρύπνησης. Η σερταλίνη (Zoloft) πήρε πρόσφατα την ένδειξη από τον FDA και είναι ο μόνος SSRI με την ένδειξη για τη νόσο αυτή. Η φλουβοξαμίνη (Dumyrox) μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη. Οι ΜΑΟΙs όπως η φενελζίνη σε δόσεις από 45 έως 75 mg ημερησίως φάνηκε να βοηθά κυρίως τους ασθενείς με προεξάρχουσα την ομάδα των ενοχλητικών σκέψεων σε ποσοστό 60%. Η μοκλοβεμίδη (Aurorix), ένας αντιστρεπτός MAO-A αναστολέας, δείχνει καλά αποτελέσματα στη νόσο αυτή. Επίσης τα τρικυκλικά, όπως η ιμιπραμίνη σε δόσεις από 50 έως 350 mg ημερησίως, και η δεσιπραμίνη έδειξε να βελτιώνει τα συμπτώματα της νόσου. ’λλες μελέτες όμως με αμιτριπτιλίνη ή δεσιπραμίνη έναντι εικονικού φαρμάκου, δεν έδειξαν θετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση των πυρηνικών συμπτωμάτων της νόσου.

Οι βενζοδιαζεπίνες, όπως η αλπραζολάμη (Xanax), έδειξαν λιγότερο αποτελεσματικές σε μακροχρόνιες θεραπείες, είναι χρήσιμες σε οξείες περιπτώσεις στην αντιμετώπιση του άγχους και της υπερεπαγρύπνησης, αλλά όχι στα πυρηνικά συμπτώματα των σκέψεων και της ψυχικής αδράνειας. Η κλοναζεπάμη (Rivotril), μπορεί να είναι περισσότερο χρήσιμη σε σχέση μα τις άλλες βενζοδιαζεπίνες λόγω των σεροτονεργικών ιδιοτήτων. Επίσης τα αντιδραστικά (rebound) φαινόμενα είναι συχνά κατά τη διακοπή των βενζοδιαζεπινών.

Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενοι παράγοντες είναι οι β-αδρενεργικοί αναστολείς, όπως η προπρανολόλη (Inderal) σε δόσεις έως 160 mg ημερησίως και η κλονιδίνη (Catapressan), ένας α2-νοραδρενεργικός ανταγωνιστής, σε δόσεις από 0,2 έως 0,4 mg ημερησίως, που στοχεύει στα συμπτώματα υπερεπαγρύπνησης. Οι αδρενεργικοί αναστολείς είναι χρήσιμοι για ενίσχυση του αντικαταθλιπτικού αποτελέσματος.

Οι σταθεροποιητές της διάθεσης είναι μία ακόμη ομάδα φαρμάκων που μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της παρορμητικότητας και της ευερεθιστότητας στα άτομα με μετατραυματική από στρες διαταραχή. Τα φάρμακα αυτά περιλαμβάνουν το λίθιο, το βαλπροϊκό (Depakine), και η καρβαμαζεπίνη (Tegretol). ’λλες αγωγές περιλαμβάνουν την τραζοδόνη (Trittico), η οποία είναι χρήσιμη όταν προεξάρχουν οι διαταραχές ύπνου, και τη βουσπιρόνη (Bespar), όταν προεξάρχουν συμπτώματα άγχους. Ένα καινούργιο ψυχοτρόπο φάρμακο, η βροφαρομίνη, που συνδυάζει αναστολή της ΜΑΟ-Α και του μεταφορέα της σεροτονίνης, μελετάται επίσης στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.